El 1 de enero de 2022, lanzamos dos programas CalAIM: Gestión mejorada de la atención (ECM) y Apoyos comunitarios (CS)
Liderados por Departamento de Servicios de Atención Médica de California, California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) es una iniciativa audaz de cinco años para transformar el programa Medi-Cal e integrar la atención sin problemas en todos los sistemas de prestación, programas y estructuras de pago.
Esta iniciativa requiere un cambio de paradigma de múltiples niveles en la forma en que el estado, los condados, los planes de salud y los proveedores de atención médica brindan enfoques integrados de atención integral a la persona para abordar las necesidades de salud conductual, tratamiento de adicciones y atención primaria de poblaciones complejas. Dichos servicios incluyen servicios no médicos dirigidos a los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, riesgos relacionados con la estabilidad económica, la educación, la vivienda, la salud y la asistencia sanitaria, el vecindario y el medio ambiente, y la comunidad) para reducir las disparidades e inequidades en salud.
Los objetivos de CalAIM son:
- Hacer que los servicios sean más estandarizados y más equitativos en todo el estado, aportando coherencia al mosaico actual de programas que varían según el condado.
- Mejorar el acceso a la atención acercándose proactivamente a personas con necesidades complejas y ofreciendo un enfoque de “no hay puerta equivocada” a quienes buscan atención.
- Ampliar los servicios para incluir servicios no médicos reembolsables de Medi-Cal para abordar los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, apoyos para la vivienda, comidas médicamente adaptadas)
- Mejorar los resultados de los pacientes y reducir las disparidades de salud centrándose en hacer que los pacientes obtengan los servicios adecuados en el momento adecuado, implementando reformas de pago basadas en el valor y aumentando la responsabilidad.
Un enfoque particular de CalAIM es mejorar la atención para los afiliados a Medi-Cal con necesidades complejas, tales como: personas sin hogar, niños con afecciones médicas complejas, poblaciones involucradas en la justicia, personas mayores y jóvenes en hogares de crianza.
Gestión de atención mejorada (ECM) y apoyo comunitario (CS)
Los programas Enhanced Care Management (ECM) y Community Supports (CS) son parte de nuestra región de Nuevos Negocios, encabezada por Directora Ejecutiva Jacquelyn Torres. Los nueve condados incluidos inicialmente en el lanzamiento del programa son: Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Kings, Placer, Sacramento, San Francisco, Santa Clara y Tulare.
¿Qué es la gestión de atención mejorada?
El objetivo de ECM es coordinar todas las necesidades primarias, agudas, conductuales, de desarrollo, orales y sociales, y los servicios y apoyos a largo plazo para los miembros de Medi-Cal con múltiples necesidades complejas. Hoy en día, Medi-Cal está muy fragmentado y algunos afiliados necesitan acceder a atención pagada por seis o más sistemas de prestación, lo que puede dificultar que las personas naveguen entre proveedores y servicios.
Por ejemplo, una persona que vive con agorafobia y que no puede salir de su hogar pero necesita atención dental, atención médica y atención de salud mental necesitaría solicitar autorización para recibir atención domiciliaria de tres organizaciones. En respuesta, un nuevo beneficio de ECM proporcionaría un administrador de atención líder de alto contacto (llamado Navegadores del sistema en Uplift Family Services) para garantizar que los afiliados con necesidades complejas sean identificados e involucrados por alguien que comprenda sus objetivos, desarrolle un plan de atención en asociación con ellos y sus proveedores, y los conecta activamente con los servicios y recursos clínicos y no clínicos que los ayudan a alcanzar esos objetivos mientras abordan otros determinantes sociales de la salud.
¿Qué son los apoyos comunitarios?
Community Supports pretende ser complementario de ECM, con el objetivo de brindar alternativas médicamente apropiadas y rentables a los servicios tradicionalmente cubiertos de Medi-Cal para evitar complicaciones de salud que requieren niveles más altos de atención.
Por ejemplo, una persona sin hogar a la que se le diagnostica cáncer puede no tolerar la quimioterapia si no tiene un lugar seguro donde quedarse, descansar y recuperarse del tratamiento. Tradicionalmente, Medi-Cal no ha cubierto ese lugar seguro para recuperarse, sino que solo ha cubierto un hogar de ancianos u hospital, que es más de lo que se necesita. En respuesta, CS ofrece a los planes de atención administrada la opción de sustituir los servicios tradicionalmente cubiertos por 14 tipos de vivienda, recuperación a corto plazo y apoyo para la vida independiente. Tras el lanzamiento, nos centraremos principalmente en la navegación y los servicios de mantenimiento de viviendas y en el arrendamiento de viviendas.
¿SABÍA QUE…?
- CalAIM es el primer programa oficial que amplía nuestro alcance en todo el estado
- ECM y CS amplían y reemplazan el Programa piloto de Hogares de Salud, que ha estado en funcionamiento en el Región de la Bahía desde enero 2020
- Nuestro equipo de ECM y CS atiende a todas las edades, desde el nacimiento hasta los adultos mayores, para brindar los servicios de atención integral necesarios a nuestras poblaciones más vulnerables.
- Actualmente estamos trabajando con tres planes de atención administrada de Medi-Cal diferentes para administrar los beneficios de ECM y CS.
por Karen Guan y Rachelle Grant
Noticias del boletín interno de la Bahía
Adaptado para liberación externa.
