Le 1er janvier 2022, nous avons lancé deux programmes CalAIM : Enhanced Care Management (ECM) et Community Supports (CS).
Dirigé par Département des services de santé de Californie, California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) est une initiative audacieuse de cinq ans visant à transformer le programme Medi-Cal et à intégrer les soins de manière transparente dans les systèmes de prestation, les programmes et les structures de paiement.
Cette initiative nécessite un changement de paradigme à plusieurs niveaux dans la manière dont l'État, les comtés, les plans de santé et les prestataires de soins de santé fournissent des services. approches intégrées de soins de la personne entière pour répondre aux besoins en matière de santé comportementale, de traitement de la toxicomanie et de soins primaires de populations complexes. Ces services comprennent des services non médicaux qui ciblent déterminants sociaux de la santé (par exemple, les risques liés à la stabilité économique, à l'éducation, au logement, à la santé et aux soins de santé, au quartier et à l'environnement, et à la communauté) afin de réduire les disparités et les inégalités en matière de santé.
Les objectifs de CalAIM sont les suivants :
- Rendre les services plus standardisés et plus équitables dans tout l’État, en apportant de la cohérence à la mosaïque actuelle de programmes qui varient selon les comtés.
- Améliorer l’accès aux soins en contactant de manière proactive les personnes ayant des besoins complexes et en proposant une approche « sans mauvaise porte » à ceux qui recherchent des soins.
- Élargir les services pour inclure les services non médicaux remboursables Medi-Cal pour répondre aux déterminants sociaux de la santé (par exemple, aide au logement, repas médicalement adaptés)
- Améliorer les résultats pour les patients et réduire les disparités en matière de santé en se concentrant sur l’adéquation des patients aux bons services au bon moment, en mettant en œuvre des réformes de paiement basées sur la valeur et en augmentant la responsabilisation.
Un objectif particulier de CalAIM est d'améliorer les soins destinés aux inscrits à Medi-Cal ayant des besoins complexes, tels que : les personnes sans abri, les enfants souffrant de problèmes de santé complexes, les populations impliquées dans la justice, les personnes âgées et les jeunes placés en famille d'accueil.
Gestion améliorée des soins (ECM) et soutien communautaire (CS)
Les programmes Enhanced Care Management (ECM) et Community Supports (CS) font partie de notre région New Business, dirigée par Directrice exécutive Jacquelyn Torres. Les neuf comtés initialement inclus dans le lancement du programme sont : Alameda, Contra Costa, Los Angeles, Kings, Placer, Sacramento, San Francisco, Santa Clara et Tulare.
Qu’est-ce que la gestion améliorée des soins ?
L'objectif d'ECM est de coordonner tous les services et soutiens primaires, aigus, comportementaux, développementaux, bucco-dentaires, sociaux et à long terme pour les membres Medi-Cal ayant de multiples besoins complexes. Aujourd'hui, Medi-Cal est très fragmenté, certains inscrits devant accéder à des soins payés par six systèmes de prestation ou plus, ce qui peut rendre difficile la navigation entre les prestataires et les services.
Par exemple, une personne souffrant d’agoraphobie qui ne peut pas quitter son domicile mais qui a besoin de soins dentaires, de soins médicaux et de soins de santé mentale devra demander une autorisation pour des soins à domicile auprès de trois organisations. En réponse, un nouvel avantage ECM fournirait un gestionnaire de soins principal à contact élevé (appelé System Navigators chez Uplift Family Services) pour garantir que les inscrits ayant des besoins complexes sont identifiés et engagés par quelqu'un qui comprend leurs objectifs, élabore un plan de soins en partenariat avec eux et leurs prestataires, et les met activement en contact avec les services et ressources cliniques et non cliniques qui les aident à atteindre ces objectifs tout en abordant d'autres déterminants sociaux de la santé.
Qu’est-ce que le soutien communautaire ?
Les soutiens communautaires sont destinés à être complémentaires à l'ECM, dans le but de fournir des alternatives médicales appropriées et rentables aux services médicaux traditionnellement couverts afin d'éviter les complications de santé qui nécessitent des niveaux de soins plus élevés.
Par exemple, une personne sans abri qui reçoit un diagnostic de cancer peut ne pas être en mesure de tolérer la chimiothérapie si elle ne dispose pas d'un endroit sûr où rester, se reposer et se remettre du traitement. Traditionnellement, Medi-Cal ne couvre pas cet endroit sûr pour récupérer, mais couvre uniquement une maison de retraite ou un hôpital, ce qui est plus que ce qui est nécessaire. En réponse, CS donne aux plans de soins gérés la possibilité de remplacer les services traditionnellement couverts par 14 types de logement, de rétablissement à court terme et de soutien à la vie autonome. Lors du lancement, nous nous concentrerons principalement sur les services de navigation et de maintien du logement et la location de logements.
Le saviez-vous?
- CalAIM est le premier programme officiel qui étend notre portée à tout l'État
- ECM et CS développent et remplacent le programme pilote de maisons de santé, qui était opérationnel dans le Région de la Baie depuis le 2020er janvier
- Notre équipe ECM et CS dessert tous les âges, de la naissance aux personnes âgées, pour fournir les services de soins complets nécessaires à nos populations les plus vulnérables.
- Nous travaillons actuellement avec trois plans de soins gérés Medi-Cal différents pour administrer les prestations ECM et CS.
par Karen Guan et Rachelle Grant
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