Lors de la conférence TCOM, Vice-président, Résultats et évaluation, Analyses et formations Scott Fairhurst, PhD présenté, « Construire une culture pour prévenir les incidents critiques. »
Scott commence la présentation en soulignant un exemple de quelqu'un accidentellement surdose alors qu'il vivait dans un établissement résidentiel, qui est un exemple d'incident critique et comment l'employé de nuit a géré ce moment. Le processus d'examen des incidents critiques n'était pas axé sur la recherche de fautes chez l'employé, mais sur l'identification de recommandations d'amélioration susceptibles d'éviter des incidents similaires à l'avenir.
En créant une culture de sécurité, parfois appelée culture juste, Scott souligne qu'il ne s'agit presque jamais d'une personne qui fait quelque chose de mal, mais une opportunité d'examiner et d'analyser un incident critiques du point de vue de l’amélioration des systèmes. Il dit en décrivant les incidents critiques que « une partie de la définition consiste à examiner et analyser le système, et non la personne ».
Il est non seulement important de mettre en place un processus d’examen, mais également un plan d’action corrective.
