TCOM կոնֆերանսի ժամանակ. Փոխնախագահ, Արդյունքներ և Գնահատում, Վերլուծություն և Դասընթացներ Սքոթ Ֆերհերստ, բ.գ.թ ներկայացրել, «Մշակույթի ձևավորում՝ կրիտիկական միջադեպերը կանխելու համար».
Սքոթը սկսում է ներկայացումը` ընդգծելով պատահաբար ինչ-որ մեկի օրինակը չափից մեծ դոզա՝ բնակելի հաստատությունում ապրելիս, որը կրիտիկական միջադեպի օրինակ է, և ինչպես գիշերային հերթափոխի աշխատակիցը կառավարեց պահը: Կրիտիկական միջադեպերի վերանայման գործընթացը ուղղված չէր աշխատողի մեղքը գտնելուն, այլ կատարելագործման առաջարկությունների բացահայտմանը, որոնք կարող են կանխել նմանատիպ միջադեպերը ապագայում:
Անվտանգության մշակույթ ստեղծելիս, որը երբեմն կոչվում է արդար մշակույթ, Սքոթն ընդգծում է որ գրեթե երբեք այն դեպքը չէ, երբ մարդը ինչ-որ բան սխալ է անում, բայց կարևոր միջադեպը վերանայելու և վերլուծելու հնարավորությունs համակարգերի բարելավման ոսպնյակից: Նա ասում է, երբ նկարագրում է կարևոր միջադեպերը, որ «սահմանման մի մասն այն է, որ դուք վերանայում և վերլուծում եք համակարգը, ոչ թե անձը»:
Կարևոր է ոչ միայն վերանայման գործընթաց ունենալը, այլ նաև ուղղիչ գործողությունների ծրագիր:
