TCOM 컨퍼런스 동안, 부사장, 결과 및 평가, 분석 및 교육 Scott Fairhurst, PhD 제시, “중대사고 예방 문화 구축”
Scott은 실수로 누군가의 예를 강조하면서 프레젠테이션을 시작합니다. 주거 시설에 거주하는 동안 과다 복용, 이는 중대한 사건의 예이며, 야간 근무 직원이 그 순간을 어떻게 관리했는지를 보여줍니다. 중대 사건 검토 프로세스는 직원의 결점을 찾는 데 중점을 두지 않고 향후 유사한 사고를 예방할 수 있는 개선 권장 사항을 식별하는 데 중점을 두었습니다.
정의로운 문화라고도 불리는 안전문화를 조성함에 있어서, 스캇은 강조한다 사람이 뭔가를 잘못하는 경우는 거의 없다는 것, 그러나 중대한 사건을 검토하고 분석할 수 있는 기회s 시스템 개선 렌즈에서. 그는 중요한 사건을 설명하면서 “정의의 일부는 사람이 아니라 시스템을 검토하고 분석한다는 것”이라고 말합니다.
검토 프로세스를 마련하는 것뿐만 아니라 시정 조치 계획을 마련하는 것도 중요합니다.