在 TCOM 會議期間, 結果與評估、分析與培訓副總裁 Scott Fairhurst 博士 介紹, “建立預防重大事件的文化。”
斯科特在演講開始時強調了某人不小心的例子 居住在住宅設施服藥過量, 這是一個重大事件的例子,以及夜班員工如何處理這一刻。關鍵事件審查流程的重點不是尋找員工的過錯,而是確定可以防止未來發生類似事件的改善建議。
在創造安全文化(有時稱為公正文化)時, 史考特強調 幾乎從來沒有一個人做錯事的情況,而是一個回顧和分析重大事件的機會s 從系統改進的角度來看。他在描述關鍵事件時說,“定義的一部分是你審查和分析系統,而不是人。”
不僅制定審查流程很重要,而且制定糾正行動計畫也很重要。