Durante la conferencia TCOM, Vicepresidente, Resultados y Evaluación, Análisis y Capacitaciones Scott Fairhurst, PhD presentó, "Construyendo una cultura para prevenir incidentes críticos".
Scott comienza la presentación destacando un ejemplo de alguien que accidentalmente sobredosis mientras se vive en una instalación residencial, lo cual es un ejemplo de un incidente crítico, y cómo el empleado del turno de noche manejó el momento. El proceso de revisión de incidentes críticos no se centró en encontrar fallas en el empleado, sino en identificar recomendaciones de mejora que puedan prevenir incidentes similares en el futuro.
Al crear una cultura de seguridad, a veces llamada cultura justa, Scott enfatiza que casi nunca se trata de que una persona haga algo mal, sino una oportunidad para revisar y analizar incidentes críticos.s desde una perspectiva de mejora de sistemas. Al describir incidentes críticos, dice que "parte de una definición es revisar y analizar el sistema, no la persona".
No sólo es importante contar con un proceso de revisión, sino también con un plan de acción correctiva.
