Trong hội nghị TCOM, Phó Chủ tịch, Kết quả & Đánh giá, Phân tích & Đào tạo Scott Fairhurst, Tiến sĩ trình bày, “Xây dựng văn hóa để ngăn chặn các sự cố nghiêm trọng.”
Scott bắt đầu bài thuyết trình nêu bật một ví dụ về một người nào đó vô tình dùng thuốc quá liều khi sống trong khu dân cư, đó là một ví dụ về một sự cố nghiêm trọng và cách nhân viên ca đêm xử lý thời điểm đó. Quá trình xem xét sự cố nghiêm trọng không tập trung vào việc tìm ra lỗi của nhân viên mà bằng cách xác định các đề xuất cải tiến có thể ngăn ngừa các sự cố tương tự trong tương lai.
Trong việc tạo ra một nền văn hóa an toàn, đôi khi được gọi là văn hóa công bằng, Scott nhấn mạnh rằng hầu như không bao giờ có trường hợp một người làm sai điều gì đó, mà là cơ hội để xem xét và phân tích sự cố quan trọngs từ lăng kính cải tiến hệ thống. Ông nói khi mô tả các sự cố nghiêm trọng rằng, “một phần của định nghĩa là bạn xem xét và phân tích hệ thống chứ không phải con người”.
Điều quan trọng không chỉ là phải có một quy trình xem xét tại chỗ mà còn phải có kế hoạch hành động khắc phục.
