在 TCOM 会议期间, 结果与评估、分析与培训副总裁 Scott Fairhurst 博士 呈现, “建立预防重大事件的文化。”
斯科特在演讲开始时强调了某人不小心的例子 居住在住宅设施中服药过量, 这是一个重大事件的例子,以及夜班员工如何处理这一时刻。关键事件审查流程的重点不是寻找员工的过错,而是确定可以防止未来发生类似事件的改进建议。
在创建安全文化(有时称为公正文化)时, 斯科特强调 几乎从来没有一个人做错事的情况,而是一个回顾和分析重大事件的机会s 从系统改进的角度来看。他在描述关键事件时说,“定义的一部分是你审查和分析系统,而不是人。”
不仅制定审查流程很重要,而且制定纠正行动计划也很重要。